Dossier médical
Toutes les informations liées aux traitements et aux soins reçus au CHRU de Nancy sont notées dans votre dossier médical. Ces informations sont votre propriété.
L’original de votre dossier médical ne doit jamais quitter l’hôpital. En effet, le CHRU de Nancy est responsable de sa conservation. L’accès à votre dossier se fait donc selon 2 modalités possibles :
- La consultation du dossier sur place, avec remise des copies demandées ;
- L’envoi des copies à votre domicile en recommandé avec accusé de réception.
Informations contenues dans le dossier
Il s’agit d’informations que l’hôpital recueille lors d’une consultation, d’un accueil au service des urgences ou d’une hospitalisation (à l’admission, pendant le séjour ou à la sortie).
L’hôpital constitue un dossier médical pour chaque patient avec les informations suivantes :
- Les motifs de la consultation ou de l’hospitalisation ;
- Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
- Des informations relatives à la prise en charge (état clinique, prescriptions, soins reçus, examens)
- Le dossier d’anesthésie, le compte rendu opératoire ou le dossier transfusionnel le cas échéant ;
- Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
Les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers ne sont pas communicables.
Durée de conservation du dossier
Le délai de conservation de votre dossier médical (électronique et papier) par l’hôpital commence à la date de votre dernière venue pour une consultation ou une hospitalisation :
- Cas général : 20 ans
- Actes transfusionnels réalisés : 30 ans
- Personne mineure à la dernière venue : jusqu’à son 28e anniversaire
- Personne décédée moins de 10 ans après la dernière venue : 10 ans à partir de la date du décès
- Personne décédée donneuse d’organes : 30 ans à partir de la date du décès.
Modalités d’accès au dossier
L’hôpital facture au demandeur les frais de copie et d’envoi.
L’avis de somme à payer est envoyé au domicile par courrier postal.
Tarifs en vigueur selon l’arrêté du 1er octobre 2001 :
- 0,18 euros la photocopie,
- 2,75 euros le cédérom (les radiographies sont copiées uniquement sur ce format numérique).
La demande d’accès se fait obligatoirement par écrit avec le formulaire adapté à votre situation.
Complétez le formulaire et envoyez-le avec les pièces justificatives à notre service accès dossier (coordonnées indiquées dans le formulaire).
Le délai légal d’obtention du dossier après réception de la demande est de 8 jours.
Si les informations médicales datent d’il y a plus de 5 ans, ce délai est de 2 mois.
En cas de difficulté
Le service accès dossier du CHRU de Nancy est joignable du lundi au vendredi, de 9h à 12h.
03 83 15 33 53
Vous pouvez aussi poser vos questions à la Commission d’accès aux documents administratifs : http://www.cada.fr
Précisions importantes
Une personne majeure peut demander la copie d’une partie de son dossier médical ou de tous les documents médicaux conservés.
- Si le dossier est volumineux, l’hôpital propose de donner en priorité les documents essentiels.
- En cas de demande expresse ou dans un contexte de litige, la communication de l’intégralité du dossier est réalisée.
- La personne majeure peut désigner un médecin intermédiaire pour la consultation du dossier.
- Par exception, l’hôpital peut demander que la communication se fasse par l’intermédiaire d’un médecin.
La ou les personnes titulaires de l’autorité parentale peuvent faire la demande d’accès au dossier médical d’une personne mineure.
La personne mineure peut demander que l’accès aux informations concernant son état de santé se fasse par l’intermédiaire d’un médecin.
Dans ce cas, la personne détentrice de l’autorité parentale désigne un médecin comme intermédiaire.
Les documents sont envoyés au médecin ou bien consultés sur place par le demandeur en présence de ce médecin.
Si la personne mineure souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention imposée pour sauvegarder sa santé, elle peut s’opposer à ce que le médecin communique à la personne titulaire de l’autorité parentale les informations liées à ce sujet.
Le médecin a alors deux obligations : mentionner par écrit l’opposition de la personne mineure et s’efforcer d’obtenir son consentement à la communication du dossier. Mais le maintien du refus doit être respecté et le dossier ne sera pas communiqué au demandeur.
La personne majeure placée sous tutelle ne peut pas faire elle-même la demande d’accès à son dossier médical. C’est son tuteur qui fait la demande.
Dans les autres cas de protection (curatelle ou sauvegarde de justice), la personne majeure protégée peut faire elle-même la demande d’accès à son dossier médical.
L’ayant droit a un lien juridique prouvé avec la personne décédée.
Pour établir ce lien juridique, un acte d’état civil est nécessaire : livret de famille, acte de naissance, acte d’état civil, acte de mariage, acte de notoriété, contrat d’assurance vie, contrat particulier, certificat d’hérédité, acte notarié, etc.).
La notion d’ayant droit englobe tous les successeurs légaux de la personne décédée tels que :
- Le conjoint survivant,
- Les héritiers ascendants et descendants du défunt,
- Les légataires (les personnes qui succèdent au défunt par l’effet d’un testament).
La demande d’accès au dossier par un ayant-droit est recevable, uniquement si la personne décédé n’a pas exprimé de son vivant, d’opposition à cette communication.
L’ayant droit de la personne décédée peut accéder à certaines informations médicales si celles-ci répondent à l’un des trois objectifs suivants exprimé dans le motif de la demande :
- Connaître les causes de la mort ;
- Défendre la mémoire du défunt ;
- Faire valoir leurs droits.
L’accès de l’ayant droit aux informations médicales peut être refusé.
Ce refus doit être motivé et un certificat médical peut être délivré, dans le respect du secret médical.
En principe certaines informations médicales nécessaires peuvent être communiquées à la famille du patient, à ses proches ou à la personne de confiance qu’il a désignée, sauf s’il s’y est expressément opposé.
Ni la famille, ni les proches, ni la personne de confiance du patient ne peuvent avoir directement accès au dossier médical sans l’accord exprès du patient.
Si le patient est décédé, les membres de la famille peuvent invoquer leur qualité d’ayant droit leur permettant d’avoir accès à certaines informations du dossier médical du défunt.